Estudo prospectivo de extubação endotraqueal não programada em doentes de cuidados intensivos - Antoni-Jordi Betbesé; Manuel Pérez; Ela Bask; Gemma Rialp; Jordi Mancebo (Revista Portuguesa de Pneumologia, 1998)
RESUMO: A extubaÃ§Ã£o endotraqueal nÃ£o programada (ENP) Ã© uma ocorrÃªncia frequente em doentes submetidos a ventilaÃ§Ã£o mecÃ¢nica ou em fase de desmame ventilatÃ³rio, associando-se a um aumento da morbilidade e mortalidade, devido Ã  prÃ³pria ENP ou a acidentes relacionados com a reentubaÃ§Ã£o. Este trabalho propÃµeÂse analizar a magiutude do problema numa UCI assim como determinar as variÃ¡veis com valor predictivo da necessidadc de reentubaÃ§Ã£o.Foram incluÃdos no estudo todos os doentes requerendo entubaÃ§Ã£o endotraqueal>48 horas admitidos entre Maio 1993 e Janeiro de 1996 (n=750). As ENP classificaram-se em extubaÃ§Ãµes acidentais (EA) durante mobilizaÃ§Ãµes, etc. - e em autoextubaÃ§Ãµes (AE) sempre que devidas Ã  intervenÃ§Ã£o activa do doente. Foram analizados a idade, sexo, SAPS, tipo de suporte ventilatÃ³rio (suporte ventilatÃ³rio âtotalâ ou desmame), diÃ¢metro do tubo, dias de ventilaÃ§Ã£o, mortalidade, causa da reentubaÃ§Ã£o e nÃvel de sedaÃ§Ã£o. As modalidades de desmame foram: PressÃ£o Assistida (PA), CPAP ou peÃ§a em T, conforrne protocolo prÃ©-definido, e os critÃ©rios para iniciar desmame foram: 1) PMI>25cmH2O; 2) FR <35/min; 3) CV>10Â ml/Kg; 4) SatO2>com FiO2=0,4; 5) Temp<38,5 C; 6) Hb <8Â g/dL; 7) Estabilidade hemodinÃ¢mica; 8) EquilÃbrio hidroelectrolÃtico e 9) ausÃªncia de sedaÃ§Ã£o. A reentubaÃ§Ã£o ocorreu quando os doentes nÃ£o eliminavam secreÃ§Ãµes, em presenÃ§a de instabilidade hemodinÃ¢mica e com SatO2<85% nÃ£o corrigÃvel por mÃ¡scara, acidose em agravaroento ou evidÃªncia de fadiga respiratÃ³ria.Durante este perÃodo foram detectados 59 episÃ³dios de ENP (7,3%), dos quais 46 corresponderam a AE (77,9%) e 13 a EA (22, 1%). Destes, 27 (45,8%) ocorreram durante periodos de suporte ventilatÃ³rio âtotalâ e 32 (54,2%) durante o perÃodo de desmame. Foram reentubados 27 doentes (45.8%) - 36,9% (17/46) apÃ³s AE e 76, 9% (10/13) apÃ³s EA. Apenas 15,6% dos doentes em desmame necessitaram de rcentubaÃ§Ã£o contra 81,5% nos submetidos a suporte ventilatÃ³rio âtotalâ. Nos doentes em desmame predominou a AE (91%), sendo reentubados 37,5% dos doentes em PA contra 8,3% dos submetidos a CPAP ou peÃ§a em T. A mortalidade global de todos os doentes ventilados>48 horas foi 34,4%, sendo de 13% nas AE e de 23% nas EA. As Ãºnicas variÃ¡veis com valor predictive foram os dias de ventilaÃ§Ã£o e a modalidade de desmame.Concluiu-se que a reentubaÃ§Ã£o depende fundamental mente do tipo de suporte ventilatÃ³rio. A probabilidade de necessitar de reentubaÃ§Ã£o Ã© maior durante o suporte ventilatÃ³rio âtotalâ do que em fase de desmame, sendo sugerido que nalguns doentes o tempo de ventilaÃ§Ã£o Ã© demasiadamente prolongado. COMENTÃRIO: Para todos os que trabalham em euldados intenslvos, a escolha de um processo de desmame ventilatÃ³rio que pennita conduzir Ã  rÃ¡pÃda extubaÃ§Ã£o e Ã  eventual alta dos doentes ventilados continua a ser um dos problemas que mais tempo e energias consome. O trabalho apresentado, partindo de uma situaÃ§Ã£o que se verifica com alguma frequÃªncia (1.2) - a extubaÃ§Ã£o nÃ£o programada-levanta vÃ¡rias questÃµes.As primeiras sÃ£o de ordem prÃ£tica e mais imediatas. Perante um episÃ³dio de extubaÃ§Ã£o nÃ£o programada, quais os critÃ©rios e parÃ¢metros que permitem condescender na reentubaÃ§Ã£o dos doentes? Segundo os dados apresentados, a necessidade de reentubaÃ§Ã£o depende fundamentalmente da fase de desmame, sendo que os doentes com modalidades mais autÃ³nomas-CPAP e peÃ§a em T-tem maior probabilidade de se manterem extubados (2-3).A segunda ordem de questÃµes deriva precisamente dos resultados apresentados. SerÃ¡ que o desmame ventilatÃ³rio Ã© prolongado para alÃ©m do tempo necessÃ¡rio? Os nÃºmeros parecem confirmar esta afi rmaÃ§Ã£o. No presente estudo, apenas 15,6% dos doentes em desmame necessitaram de reentubaÃ§Ã£o, passando estc nÃºmero para 8,3% nos submetidos a modalidades mais autÃ³nomas.Um estudo anterior (4) responsabilizou o perÃodo de desmame por cerca de 40% do tempo total de ventilaÃ§Ã£o. Se forem tomadas em consideraÃ§Ã£o as complicaÃ§Ãµes relacionadas eo custo econÃ³mico destes doentes, fÃ¡cilmente se conclui que sÃ£o necessÃ¡rias algumas mudanÃ§as nas estratÃ©gias normalmente utilizadas.Foram publicados alguns trabalhos (5-7) que prÃµpoem actuaÃ§Ãµes protocolizadas para o desmame e extubaÃ§Ã£o dos doentes ventilados. As estratÃ©gias e protocolos utilizados permitiram reduzir o tempo de desmame e o custo econÃ³mico de uma forma significativa. A forma de mudar as atitudes comeÃ§a pela divulgaÃ§Ã£o dos dados conhecidos, sendo no entanto imperative que os protocolos nao suplantem o julgamento clinico, servindo antes como instrumentos dinÃ¢micos. Embora esta mudanÃ§a de atitude leve necessÃ¡riamente algum tempo, talvez em breve deixemos de ouvir a frase âdesmamar lentamente conforme toleradoâ e passemos a ouvir âo doente estÃ¡ estÃ¡vel e cumpre parÃ¢metres protocolizados-vamos extubÃ¡-lo!â(8).