Enfermería: gesión y seguimiento paciente pluripatológico

Introducción: La figura de la enfermera gestora surge en nuestro centro en el año 2009 junto con la implantación del programa PAMI para la gestión de casos y seguimiento de los pacientes crónicos de IC, EPOC y Hepatopatía  incluidos en el programa, con el fin de detectar reagudizaciones precozmente ...

Full description

Bibliographic Details
Main Authors: Ana Belastegui Durañona, Isabel Huerta Salagre, Maria Jose Alberdi Oyarzabal, Garbiñe Suquia Armendariz
Format: Article
Language:English
Published: Ubiquity Press 2019-08-01
Series:International Journal of Integrated Care
Subjects:
Online Access:https://www.ijic.org/articles/4796
Description
Summary:Introducción: La figura de la enfermera gestora surge en nuestro centro en el año 2009 junto con la implantación del programa PAMI para la gestión de casos y seguimiento de los pacientes crónicos de IC, EPOC y Hepatopatía  incluidos en el programa, con el fin de detectar reagudizaciones precozmente  y  favorecer el  entrenamiento del paciente en su enfermedad mediante seguimiento sistematizado dando respuestas con automatismos estandarizados. EN  2013 se suma a la intervención la enfermería de  A. Primaria  y en el 2015 OSAREAN Implementación: Seguimiento, accesibilidad e ingreso directo Objetivo: Entrenar al paciente utilizando formularios sistematizados sobre signos y síntomas de alarma que puedan  desencadenar  una reagudización clínica aplicando  automatismos con el fin de controlar  la reagudización  y evitar un posible ingreso hospitalario Población: Pacientes pluripatológicos que cuenten entre sus patologías: IC, EPOC, Hepatopatía o demencia Cronología: -2009-2012 seguimiento por enfermera gestora del hospital -2013-1015 seguimiento se traslada a AP -2015-2018  se incorpora Cal center OSAREAN en el seguimiento PAMI programado,  pilotándose  4 centros de salud, Aspectos destacados: Enfermera Gestora de Casos(E.G.C.) , AP y OSAREAN: -Seguimiento  y control de los pacientes Pluripatologicos con programa -Fomentar hábitos saludables apoyándonos en las recomendaciones propias de  cada proceso EGC -Entrenamiento sobre proceso y detección precoz de síntomas de descompensación  y algoritmos de actuación a profesionales de AP -entrenamiento de    pacientes y cuidadores sobre proceso y detección precoz de síntomas de descompensación  y algoritmos de actuación mediante  seguimiento telefónico aplicando siempre los mismos formularios y automatismos -Gestión de las llamadas demandadas -Gestión de ingreso directo y derivación a consulta con internista en caso de precisar valoración precoz - Favorece accesibilidad a los diferentes agentes implicados en la atención del paciente Sostenibilidad: El empoderamiento del paciente en la gestión de su enfermedad reduce los ingresos Transferibilidad: el seguimiento se puede realizar  en cualquier nivel asistencial con entrenamiento previo Conclusiones: El uso de formularios unificados y algoritmos de actuación favorecen  el entrenamiento del paciente y evitan la variabilidad de criterios. Discusiones: En la actualidad en el seguimiento telefónico a estos pacientes están implicados diversos agentes: E.G.C, AP, OSAREAN y  BetiON , que realizan diferentes  intervenciones: E.G.C.: La intervención de la E.G.C destaca por el entrenamiento del paciente en la gestión de la enfermedad realizando el seguimiento telefónico con los mismos formularios y aplicando los mismos automatismos  ante los cambios de su situación y seguimiento estrecho del paciente hasta recuperar situación  basal, estableciendo una relación de cercanía y seguridad con el paciente o familiar destacando la accesibilidad y respuesta inmediata a la llamada Osarean y AP: Se realiza seguimiento con los mismos formularios pero no se aplican automatismos, si se detectan cambios se deriva a otro profesional  con aumento el tiempo de respuesta BetiON: No realiza seguimientos con formularios ni aplica automatismos derivando al paciente al nivel asistencial que precise si presenta un problema de salud.  Lecciones aprendidas: Un paciente entrenado en signos y síntomas de alarma gestiona  las reagudizaciones evitando ingresos y mejorando así  su calidad de vida
ISSN:1568-4156