Enfermería: gesión y seguimiento paciente pluripatológico
Introducción: La figura de la enfermera gestora surge en nuestro centro en el año 2009 junto con la implantación del programa PAMI para la gestión de casos y seguimiento de los pacientes crónicos de IC, EPOC y Hepatopatía incluidos en el programa, con el fin de detectar reagudizaciones precozmente ...
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|---|---|
| Format: | Article |
| Language: | English |
| Published: |
Ubiquity Press
2019-08-01
|
| Series: | International Journal of Integrated Care |
| Subjects: | |
| Online Access: | https://www.ijic.org/articles/4796 |
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|---|---|
| author | Ana Belastegui Durañona Isabel Huerta Salagre Maria Jose Alberdi Oyarzabal Garbiñe Suquia Armendariz |
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| description | Introducción: La figura de la enfermera gestora surge en nuestro centro en el año 2009 junto con la implantación del programa PAMI para la gestión de casos y seguimiento de los pacientes crónicos de IC, EPOC y Hepatopatía incluidos en el programa, con el fin de detectar reagudizaciones precozmente y favorecer el entrenamiento del paciente en su enfermedad mediante seguimiento sistematizado dando respuestas con automatismos estandarizados. EN 2013 se suma a la intervención la enfermería de A. Primaria y en el 2015 OSAREAN Implementación: Seguimiento, accesibilidad e ingreso directo Objetivo: Entrenar al paciente utilizando formularios sistematizados sobre signos y síntomas de alarma que puedan desencadenar una reagudización clínica aplicando automatismos con el fin de controlar la reagudización y evitar un posible ingreso hospitalario Población: Pacientes pluripatológicos que cuenten entre sus patologías: IC, EPOC, Hepatopatía o demencia Cronología: -2009-2012 seguimiento por enfermera gestora del hospital -2013-1015 seguimiento se traslada a AP -2015-2018 se incorpora Cal center OSAREAN en el seguimiento PAMI programado, pilotándose 4 centros de salud, Aspectos destacados: Enfermera Gestora de Casos(E.G.C.) , AP y OSAREAN: -Seguimiento y control de los pacientes Pluripatologicos con programa -Fomentar hábitos saludables apoyándonos en las recomendaciones propias de cada proceso EGC -Entrenamiento sobre proceso y detección precoz de síntomas de descompensación y algoritmos de actuación a profesionales de AP -entrenamiento de pacientes y cuidadores sobre proceso y detección precoz de síntomas de descompensación y algoritmos de actuación mediante seguimiento telefónico aplicando siempre los mismos formularios y automatismos -Gestión de las llamadas demandadas -Gestión de ingreso directo y derivación a consulta con internista en caso de precisar valoración precoz - Favorece accesibilidad a los diferentes agentes implicados en la atención del paciente Sostenibilidad: El empoderamiento del paciente en la gestión de su enfermedad reduce los ingresos Transferibilidad: el seguimiento se puede realizar en cualquier nivel asistencial con entrenamiento previo Conclusiones: El uso de formularios unificados y algoritmos de actuación favorecen el entrenamiento del paciente y evitan la variabilidad de criterios. Discusiones: En la actualidad en el seguimiento telefónico a estos pacientes están implicados diversos agentes: E.G.C, AP, OSAREAN y BetiON , que realizan diferentes intervenciones: E.G.C.: La intervención de la E.G.C destaca por el entrenamiento del paciente en la gestión de la enfermedad realizando el seguimiento telefónico con los mismos formularios y aplicando los mismos automatismos ante los cambios de su situación y seguimiento estrecho del paciente hasta recuperar situación basal, estableciendo una relación de cercanía y seguridad con el paciente o familiar destacando la accesibilidad y respuesta inmediata a la llamada Osarean y AP: Se realiza seguimiento con los mismos formularios pero no se aplican automatismos, si se detectan cambios se deriva a otro profesional con aumento el tiempo de respuesta BetiON: No realiza seguimientos con formularios ni aplica automatismos derivando al paciente al nivel asistencial que precise si presenta un problema de salud. Lecciones aprendidas: Un paciente entrenado en signos y síntomas de alarma gestiona las reagudizaciones evitando ingresos y mejorando así su calidad de vida |
| first_indexed | 2024-12-22T08:32:56Z |
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| issn | 1568-4156 |
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| publishDate | 2019-08-01 |
| publisher | Ubiquity Press |
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| series | International Journal of Integrated Care |
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