| Summary: | Segundo decisão da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, todos os serviços de saúde do Brasil devem ter um Núcleo de Segurança do Paciente (NSP). Cada NSP deve elaborar um Plano de Segurança do Paciente em Serviços de Saúde (PSP) na área de cirurgia segura. Esta pesquisa objetivou analisar meios para a redução de falhas cirúrgicas em um hospital público com base em seu PSP. Para tanto, buscou-se analisar o estado atual da meta; identificar as causas da baixa adesão ao checklist e do seu mau preenchimento se for o caso; e montar um plano de ação. Trata-se de um estudo de caso descritivo, de natureza quali-quantitativa. Foram utilizados como instrumentos de coleta de dados entrevistas, análise documental e observação direta. Os resultados indicaram que a adesão e a qualidade do preenchimento dos checklists não estão satisfatórias e que as principais causas disso são: falta de treinamentos, baixa conscientização em relação à cirurgia segura, desmotivação dos profissionais, baixa participação dos gestores e comunicação deficitária entre a equipe. Por fim, montou-se um plano de ação com base nas ferramentas da gestão da qualidade e no ciclo PDCA.
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