| Summary: | <h5><strong>Introducción: </strong><span style="font-family: 'Times New Roman PS MT', 'Times New Roman PS MT';">Éste articulo muestra un documento denominado Historia Clínica de Enfermería (HCE), el cual actúa como instrumento y estrategia de enseñanza- aprendizaje, en la docencia de la práctica clínica para el cuidado disciplinar. Para ello todos los conocimientos teóricos del área, su epistemología y el pensamiento científico se combinan dotándolo de la calidad documental que exige la normatividad de la sociedad moderna. </span><strong>Materiales y Métodos: </strong><span style="font-family: 'Times New Roman PS MT', 'Times New Roman PS MT';">El artículo de reflexión presenta un documento (HCE) que actúa como instrumento de aprendizaje y cuyo objetivo es vincular la teoría académica con la práctica clínica. Es elaborado durante cada día de la rotación en donde se le asigna un paciente al estudiante, se pretende que lo ejecute en un 50% durante el mismo turno y el resto lo realice bajo investigación bibliográfica. Tiene un modelo flexible, diseñado teniendo en cuenta los aportes temáticos de los pedagogos contemporáneos. Es un formato de lista de comprobación que incluye palabras claves y símbolos que hacen el registro manual o electrónico más fácil. Es guiado por el profesor y elaborado por el estudiante, quien empleando conjuntamente las técnicas de la valoración física organiza datos y detecta las necesidades del paciente. El esquema obliga a preguntar ordenadamente, almacenar, recuperar, manejar, codificar hacia el diagnostico de enfermería, investigar y diseñar un plan de cuidados adecuado, también a evaluarlo, desarrollando un pensamiento crítico, y a la vez autorregulado su aprendizaje. El Instrumento (HCE), básicamente, tiene el cabezote institucional, la identificación del paciente, anamnesis, tablas de: signos vitales, de control de líquidos, de los medicamentos recibidos, la ponderación de riesgo. Cuadros para: la valoración cefalo-caudal, de resultados de exámenes, la descripción de la patología, el análisis de situación de cuidado, diagnósticos de enfermería y las notas de enfermería. </span><strong>Resultados: </strong><span style="font-family: 'Times New Roman PS MT', 'Times New Roman PS MT';">Se observa cómo el estudiante elabora el instrumento (HCE) y la valoración física, cada vez más rápido a través de la rotación. La valoración es consignada en la Historia clínica institucional respaldada por la firma del docente. En la revisión bibliográfica del tema se puede observar la apropiación y la autogestión del aprendizaje del estudiante.</span><strong>Discusión y Conclusiones: </strong><span style="font-family: 'Times New Roman PS MT', 'Times New Roman PS MT';">Es un instrumento (HCE) flexible que permite que según la especialidad, se adquiera variantes que faciliten el aprendizaje, y se direccione la práctica, evidenciando el proceso. Es punto de partida, para la enseñanza y la autorregulación del aprendizaje. (Rev Cuid 2011; 2(2): 240-2).</span></h5><h5><strong style="font-size: 0.83em;"><br /></strong></h5><h5><strong style="font-size: 0.83em;"><br /></strong></h5><h5><strong style="font-size: 0.83em;"><br /></strong></h5><h5><strong style="font-size: 0.83em;">Palabras clave: </strong><span style="font-family: 'Times New Roman PS MT', 'Times New Roman PS MT';">Historia Clínica, Valoración, Diagnóstico de Enfermería, Plan de Cuidado.(Fuente DeCS, BIREME)</span></h5>
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